Formulario de Afiliación

Complete los siguientes pasos para su afiliación

Datos del Titular

Datos de Facturación

Datos de Afiliados

Paso 1: Datos del Titular

Nombre Completo *

Dirección *

Entre Calles

Código Postal *

Colonia *

Ciudad *

Estado *

Teléfono

Celular *

Correo Electrónico *

Contactos de Emergencia

Contacto 1 *

Nombre

Teléfono

Contacto 2 (Opcional)

Nombre

Teléfono

Paso 2: Datos de Facturación

¿Requiere factura?

Sí

NOTA: En caso de requerir factura favor de solicitar el mismo día de su pago.

Nombre

RFC

Calle y Número

Colonia

C.P.

Ciudad

Estado

Uso CFDI

Régimen Fiscal

Periodicidad *

Mensual

Semestral

Anual

Otro

Método de Pago Inicial *

Tarjeta de Crédito

Tarjeta de Débito

Transferencia

Paso 3: Datos de Afiliados

Puede agregar hasta 4 afiliados

Afiliado 1

Nombre Completo *

Celular *

Sexo *

Fecha de Nacimiento *

Dirección (solo si es distinta al titular)

Si padece alguna de estas enfermedades o condiciones, marque la casilla:

Crisis Convulsivas Condiciones Renales Condiciones Congénitas Condiciones Cardíacas Condiciones Psiquiátricas Hipertensión Arterial Asma Alcoholismo Embolia Cerebral Alergia a Analgésico Angina de Pecho Infarto Previo Fumador Diabetes Hipotiroidismo Hipertiroidismo

HIV

Cáncer

Consumo de sustancias

Sí

Consume medicación

Sí

Otros

Sí

Declaro que no poseo ninguna otra condición que no detallé en el formulario

Nota Médica (Opcional)

Formatos permitidos: PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX. Máximo 5MB.

Consumo de alcohol

Sí No

¿Ha tenido alguna operación?

Sí No

¿Ha tenido transfusiones de sangre?

Sí No

Postrado en cama

Sí No

¿Apoyo en necesidades fisiológicas?

Sí No

Hospital de Preferencia

Cobertura Médica Actual

*La presente solicitud será evaluada y podrá ser o no aceptada por el departamento médico. En caso de no ser aceptada, el presente contrato es inválido.